Befundformular Mein Ziel ist es, euren Hund optimal zu behandeln. Aus diesem Grund benötige ich vorab ein paar Informationen zu eurem Hund und seinem Beschwerdebild. Alle Informationen unterliegen der Schweigepflicht sowie dem Datenschutz und werden nicht ohne euer ausdrückliches Einverständnis weitergegeben.Page 1 of 2Deine AngabenVorname*Nachname*AdresseStraße, Nr.*PLZ, Ort*Telefonnummer*Festnetz und/oder mobilE-Mail-Adresse*Die Terminabsage für einen Ersttermin muss spätestens 72 Stunden vor dem Termin erfolgen. Nicht rechtzeitig abgesagte Termine stelle ich in vollem Umfang in Rechnung. Terminverschiebungen sind kostenfrei. Ich habe die AGB gelesen und akzeptiertNächste SeiteName Deines Hundes*Geburtstag*(falls unbekannt bitte den 01.01. des geschätzten Jahres auswählen)Rasse*Gewicht*Geschlecht*MännlichWeiblichKastriert*JaNeinHerkunft*TierschutzPrivatZüchterBesteht eine Tierkranken- oder OP-Versicherung?*JaNeinBekannte Vorerkrankungen*(z. B. Allergien, Herzbeschwerden, Epilepsie, Diabetes, Inkontinenz, Atemwege, Haut, Tumoren, etc.)Sonstiges*(z. B. kupierte Rute, Handicap, Amputation, Operationen, Goldimplantate...)Aktuelle Medikation*(Name des Medikaments, Häufigkeit, Dosierung)Nahrungsergänzungsmittel*(Name, Häufigkeit, Dosierung)War Dein Hund jemals außerhalb Deutschlands *JaNeinTierarzt / Tierklinik*Name Tierarzt & OrtName Tierklinik & OrtWas ist der Grund für Euren Besuch?*(z. B. chronische Beschwerden, Operation, etc.)Wo hat Dein Hund aktuell Beschwerden / Schmerzen und seit wann?*Wie machen sich die Beschwerden / Schmerzen bemerkbar*z.B. Humpeln (permanent, ab und zu), Anlaufschmerz, Bewegungsunlust, Vermeiden von Bewegungen (ins Auto springen) Was verbessert / verschlechtert die Beschwerden / Schmerzen *(morgens, abends, nach dem Aufstehen, nach Bewegung, bei Nässe, bei Kälte, etc. )Wurde Dein Hund bereits vorbehandelt*JaNeinWenn ja, wie und mit welchem Erfolg?Sind Röntgenbiler, CT- oder MRT- Aufnahmen vorhanden?*Wenn ja, sende die Dateien (*.jpeg, *.dicom, *.zip) und Befunde, OP-Berichte und Überweisungen bitte als separate Mail vorab. Wenn Du eine CD oder einen USB-Stick erhalten hast, bitte zu unserem Termin mitbringen!JaNeinDie angegebenen Daten sind korrektIch habe die AGB gelesen und akzeptiertIch habe die Hinweise zum Datenschutz gelesen und akzeptiertZurückAbsendenDieses Feld sollte nicht ausgefüllt werden
